의료급여지원
선정기준
의료급여 수급권자 선정기준
- 의료급여수급권자 (1종)
- 국민기초생활보장수급권자 : 근로무능력가구, 시설수급자, 특례수급자, 산정특례 등록한 결핵질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 및 중증질환(암환자, 중증화상환자) 등록자
- 행려환자
- 타법적용자 : 이재민, 의상자 및 의사자 유족, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 국가무형문화재의 보유자, 북한이탈주민(새터민), 5ㆍ18민주화운동 관련자, 노숙인
- 의료급여수급권자(2종)
- 국민기초생활보장수급권자 : 국민기초생활보장대상자 중 의료급여 1종 수급대상이 아닌 가구
자격관리
수급권자 유형별 선정 절차
- 국민기초생활보장수급권자 : 기초생활보장수급자 선정 시 당연 취득
- 행려환자
- 행려환자 발생 → 경찰관서, 소방관서(119 구급대) 등이 의료기관 으로 이송 → 경찰관서 신분확인 → 의료기관은 발견된 장소의 보장기관에 행려환자 책정을 요청 → 보장기관은 선정기준(4가지 요건)에 의하여 행려환자 의료급여 책정 → 더 이상 행려환자로 보호할 사유가 소멸된 경우에는 의료급여 상실 처리(보장기관)
※ 선정기준
- ①일정한 거소가 없는 자
- ②행정관서(경찰서, 소방서 등)에 의하여 병원에 이송된 자
- ③응급환자임이 의사 진단서(또는 소견서) 상 확인되는 자
- ④부양의무자가 없거나 부양의무자의 부양능력이 없는 자
- 타법 의료급여 대상자
- 타법 의료급여 신청(수급권자가 읍, 면, 동에 신청/ 단, 국가유공자는 보훈처, 국가무형문화재는 문화재청에서 신청) → 자격확인 및 소득, 재산조사(시, 군, 구) → 의료급여 기준 충족 확인 및 자격추천(보훈처) → 의료급여 자격 책정(시·군·구) → 법정요건 미충족 시 의료급여 자격 상실 조치 (시,군,구)
급여 개시 및 종류
- 의료급여 개시일
- 의료급여수급권자는 원칙적으로 수급자로 결정된 날이지만, 행려환자는 진료를 시작한 날, 의사상자는 의사상 행위를 한 날부터 소급적용함
- 의료급여 종료일
- 의료급여 수급권자는 의료급여 수급권자 요건에 해당되지 아니하게 된 때부터 종료함
의료급여증
- 의료급여증 발급
- 의료급여증 추가발급 및 재발급
- 의료급여 가구원 중 수학·보육 등의 사유로 신청 시 추가 발급
- 주소 이전 시에는 본인이 요청하는 경우에 한해 재발급
※ 전 보장기관의 의료급여증을 반드시 회수할 것
- 의료급여증의 분실, 기재사항 변경 시 신청에 의해 재발급 가능
지원범위
의료급여 수급권자 본인부담
- 의료급여수급권자의 본인부담
의료급여수급권자의 본인부담
구 분 |
1종 수급권자 |
2종 수급권자 |
일 반 |
장애인 |
외래 및 약국 |
제1차 의료 급여 기관 |
의 원 |
그 이외의 경우 |
1,000원 |
1,000원 |
|
원내 직접조제 |
1,500원 |
1,500원 |
|
특수장비촬영 (CT, MRI, PET) |
특수장비 총액의 5% |
특수장비 총액의 15% |
|
보건기관 |
그 이외의 경우 |
없음 |
없음 |
없음 |
원내 직접조제 |
약국 및 한국희귀 의약품센터 |
처방조제 |
500원 |
500원 |
500원 |
직접조제 |
900원 |
900원 |
900원 |
보건기관 처방조제 |
없음 |
없음 |
없음 |
제2차 의료급여기관 |
그 이외의 경우 |
1,500원 |
의료급여비용총액의 15% |
|
원내 직접조제 |
2,000원 |
|
특수장비촬영 (CT, MRI, PET) |
특수장비 총액의 5% |
특수장비 총액의 15% |
|
제3차 의료급여기관 |
그 이외의 경우 |
2,000원 |
의료급여비용총액의 15% |
|
원내 직접조제 |
2,500원 |
입원 |
제1·2·3차 의료급여기관 |
없음 |
의료급여비용총액의 10% |
|
- 만 65세 이상 노인 틀니 본인부담 : 1종 수급권자 5%, 2종 15%('17.11.1)
- 만 65세 부분 무치악 환자(완전 무치악은 제외) 의료급여 치과임플란트 본인부담 :
- 1종 수급권자 10%, 2종 수급권자 20%(‘18.7.1.)
1·2종 입원환자 중 식대 본인부담 면제자
자연분만·6세미만 입원(1·2종 모두) 및 행려환자
- 식대 본인부담 비율
- 1·2종 : 20%
- 희귀난치질환자 : 20%
- 중증질환자 : 중증질환(등록암·화상환자, 심장 및 뇌혈관질환자, 중증외상 환자)산정특례자 (1,2종 모두)의 해당 질환 (합병증 포함)에 대한 진료시 5%
1종 수급권자 중 외래 본인부담금 면제자
- 당연 적용(사유 발생시 일괄 적용)
- 18세 미만인 자
- 행려환자
- 등록 결핵질환자
- 등록 중증질환자
- 등록 희귀질환자 및 등록 중증난치질환자
- 선택의료급여기관 적용자
- 신청에 의한 적용(외래진료 본인일부부담 면제신청서〔서식 16〕 제출시 적용)
2종 수급권자 입원 본인부담금 면제자
- 자연분만 산모, 6세 미만 아동, 중증질환자 중 뇌혈관·심장질환자(수술·약제투여·입원), 중증외상환자(권역외상센터 입원), 제왕절개분만 산모(입원)
- 1세 미만 아동의 외래 치료 : 의원급 면제, 병원급 이상 5%('19.1.1부터)
CT, MRI 또는 PET 본인일부부담률
- 1종 외래진료 : CT, MRI 또는 PET총액의 5%, 입원 : 본인부담금 없음
- 2종 외래진료 : CT, MRI 또는 PET총액의 15%, 입원 : 10%(심장, 뇌혈관질환자인 중증환자는 면제)
그밖의 외래진료란
- 원내 직접조제와 처방전 발급이 함께 이루어진 경우
- 원내 직접조제 없이 처방전 발급만 이루어진 경우
- 원내 직접조제와 처방전 발급이 모두 없는 경우
급여절차
의료급여 절차
- 의료급여 이용 절차
- 의료급여수급권자는 1차 의료급여기관에 의료급여를 우선 신청
- 의료급여수급권자가 1차 의료급여기관 진료 중 2차 또는 3차의료급여기관 진료가 필요한 경우 진료담당 의사가 발급한 의료급여의뢰서를 7일이내에 해당 의료급여기관에 제출
- 의료급여 이용절차 예외(다음의 경우 2차 또는 3차 의료급여기관에 우선 의료급여를 신청가능)
- ① 응급의료에관한법률 제2조 제1호에 해 당하는 응급환자인 경우
- ② 분만의 경우
- ③ 의료급여법시행령 제3조제2항 제1호 라목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀질환, 중중난치질환 또는 중증질환을 가진 사람이 의료급여를 받으려는 경우
- ④ 제2차 의료급여 기관 또는 제3차 의료급여 기관에서 근무하는 수급권자가 그 근무하는 의료급여 기관에서 의료 급여를 받고자 하는 경우
- ⑤ 「장애인복지법」 제32조의 규정에 따라 등록한 장애인이 「장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」 제3조제2호에 따른 보조기기를 지급받고자 하는 경우
- ⑥ 전염병의 확산 등 긴급한 사유가 있어 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 기준에 따라 의료 급여를 받고자 하는 경우
- ⑦ 「구강보건법」 제15조의2에 따른 장애인구강진료센터에서 의료급여를 받으려는 경우
- ⑧ 단순물리치료가 아닌 작업치료·운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 사람이 재활의학과에서 의료급여를 받으려는 경우
- ⑨ 한센병환자기 의료급여를 받으려는 경우
- ⑩ 「장애인복지법」 제32조의 규정에 따라 등록한 장애인이 의료급여를 받으려는 경우
- ⑪ 「국민건강보험법 시행령」 제45조제1호에 해당하는 지역의 의료급여수급권자가 의료급여를 받으려는 경우
- ⑫ 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제14조 또는 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행령」 제8조에 따른 상이등급을 받은 사람이 의료급여를 받으려는 경우
- ⑬ 15세 이하의 아동이 의료급여를 받으려는 경우
※①~⑦호의 경우 제2차 또는 제3차 의료급여기관에 신청 가능하고 ⑧~⑬호의 경우 제2차의료급여기관에 신청 가능
- 다음의 경우 노숙인 진료시설이 아닌 제1·2·3차 의료급여기관에 의료급여 신청가능
- ① 노숙인 등이 응급의료에관한법률 제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우
- ② 노숙인 등이 분만하는 경우
급여제한
의료급여제한
- 의료급여법 제15조 제1항 제1호
- 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켜 의료급여법 제 7조의 규정에 의한 의료급여가 필요하게 된 경우
- 의료급여법 제15조 제1항 제2호
- 수급권자가 정당한 이유 없이 이 법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
긴급지원
예기치 않은 위기상황으로 생계유지가 곤란한 저소득 가정에게 생계비와 의료비 등을 지원합니다.
지원절차
지원대상 및 선정기준
- 대상
- 위기상황 발생으로 생계유지 등이 곤란한 저소득 가구
- 위기상황
- 주소득자가 사망, 가출, 행방불명, 구금시설에 수용되는 등의 사유로 소득을 상실하고 가구소득이 최저생계비 이하인 경우
- 중한 질병 또는 부상을 당한 경우
- 가구구성원으로부터 방임, 유기되거나 학대 등을 당한 경우
- 가정폭력을 당하여 가구구성원과 함께 원만한 가정생활이 곤란하거나 가구 구성원으로부터 성폭력을 당한 경우
- 화재 등으로 인하여 거주하는 주택 또는 건물에서 생활하기 곤란하게 된 경우
(화재 등이라 함은 화재, 산사태, 풍수해, 경매ㆍ공매로 거주지에서 강제로 나가게 되는 경우 등)
-
- 소득기준 : 기준중위소득 75%(1인기준 1,280천원, 4인기준 3,460천원)이하
- 재산기준 : 188백만원 이하 가구
- 금융재산 : 500만원 이하
지원내용
- 위기상황에 처한 가정실태에 따라 생계비, 의료비, 주거비, 교육비 등 지원
긴급지원 지원내용
지원항목 |
지원내용 |
지원기간 |
생계비 지원 |
식료품비, 의복비 등 생활유지비 |
3개월(최대 6개월) |
의료비 지원 |
갑작스런 중한 질병ㆍ부상으로 발생한 의료비를 감당하기 어려운 경우 병원 입원비 및 수술비 지원 (1회/인, 300만원 범위내) |
1회(최대 2회) |
주거비 지원 |
자치구서 소유한 임시 거소를 제공하거나 개인 가정위탁, 월세, 하숙,여관 등에 주거를 확보하여 제공 |
3개월(최대 12개월) |
교육비 지원 |
긴급지원 대상가구의 초ㆍ중ㆍ고등학생으로 학비지원이 필요하다고 인정되는 경우 |
2회(최대 4회) |
기타 지원 |
긴급지원 대상가구 중 다음의 경우에 지원 동절기(10월~3월) 연료비 지원 : 98,800원 해산비: 600,000원ㆍ장제비:750,000원ㆍ전기요금 : 500,000원 |
1회 연료비(최대 6회) |
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담당부서 :
사회복지과 생활보장팀
문의 :
02-3425-5700
수정일 : 2020-06-12 13:05:09