자격관리

수급권자 유형별 선정 절차

• 국민기초생활보장수급권자 : 기초생활보장수급자 선정 시 당연 취득
• 행려환자
  • 행려환자 발생 → 경찰관서, 소방관서(119 구급대) 등이 의료기관 으로 이송 → 경찰관서 신분확인 → 의료기관은 발견된 장소의 보장기관에 행려환자 책정을 요청 → 보장기관은 선정기준(4가지 요건)에 의하여 행려환자 의료급여 책정 → 더 이상 행려환자로 보호할 사유가 소멸된 경우에는 의료급여 상실 처리(보장기관)
    ※ 선정기준
    • ①일정한 거소가 없는 자
    • ②행정관서(경찰서, 소방서 등)에 의하여 병원에 이송된 자
    • ③응급환자임이 의사 진단서(또는 소견서) 상 확인되는 자
    • ④부양의무자가 없거나 부양의무자의 부양능력이 없는 자
  • 타법 의료급여 대상자
    • 타법 의료급여 신청(수급권자가 읍, 면, 동에 신청/ 단, 국가유공자는 보훈처, 국가무형문화재는 문화재청에서 신청) → 자격확인 및 소득, 재산조사(시, 군, 구) → 의료급여 기준 충족 확인 및 자격추천(보훈처) → 의료급여 자격 책정(시·군·구) → 법정요건 미충족 시 의료급여 자격 상실 조치 (시,군,구)

급여 개시 및 종류

• 의료급여 개시일
  • 의료급여수급권자는 원칙적으로 수급자로 결정된 날이지만, 행려환자는 진료를 시작한 날, 의사상자는 의사상 행위를 한 날부터 소급적용함
• 의료급여 종료일
  • 의료급여 수급권자는 의료급여 수급권자 요건에 해당되지 아니하게 된 때부터 종료함

의료급여증

• 의료급여증 발급
  • 수급권자를 선정한 때 의료급여증 발급
• 의료급여증 추가발급 및 재발급
  • 의료급여 가구원 중 수학·보육 등의 사유로 신청 시 추가 발급
  • 주소 이전 시에는 본인이 요청하는 경우에 한해 재발급
    ※ 전 보장기관의 의료급여증을 반드시 회수할 것
  • 의료급여증의 분실, 기재사항 변경 시 신청에 의해 재발급 가능

지원범위

의료급여 수급권자 본인부담

• 의료급여수급권자의 본인부담

  의료급여수급권자의 본인부담

  구 분				1종 수급권자	2종 수급권자
  					일 반	장애인
  외래 및 약국	제1차 의료 급여 기관	의 원	그 이외의 경우	1,000원	1,000원
  			원내 직접조제	1,500원	1,500원
  			특수장비촬영 (CT, MRI, PET)	특수장비 총액의 5%	특수장비 총액의 15%
  		보건기관	그 이외의 경우	없음	없음	없음
  			원내 직접조제
  		약국 및 한국희귀 의약품센터	처방조제	500원	500원	500원
  			직접조제	900원	900원	900원
  			보건기관 처방조제	없음	없음	없음
  	제2차 의료급여기관		그 이외의 경우	1,500원	의료급여비용총액의 15%
  			원내 직접조제	2,000원
  			특수장비촬영 (CT, MRI, PET)	특수장비 총액의 5%	특수장비 총액의 15%
  	제3차 의료급여기관		그 이외의 경우	2,000원	의료급여비용총액의 15%
  			원내 직접조제	2,500원
  입원	제1·2·3차 의료급여기관			없음	의료급여비용총액의 10%

  • 만 65세 이상 노인 틀니 본인부담 : 1종 수급권자 5%, 2종 15%('17.11.1)
    • 본인부담 보상제·상한제 해당되지 않음
  • 만 65세 부분 무치악 환자(완전 무치악은 제외) 의료급여 치과임플란트 본인부담 :
    • 1종 수급권자 10%, 2종 수급권자 20%(‘18.7.1.)

1·2종 입원환자 중 식대 본인부담 면제자

• 식대 본인부담 비율
  • 1·2종 : 20%
  • 희귀난치질환자 : 20%
  • 중증질환자 : 중증질환(등록암·화상환자, 심장 및 뇌혈관질환자, 중증외상 환자)산정특례자 (1,2종 모두)의 해당 질환 (합병증 포함)에 대한 진료시 5%

1종 수급권자 중 외래 본인부담금 면제자

2종 수급권자 입원 본인부담금 면제자

CT, MRI 또는 PET 본인일부부담률

그밖의 외래진료란

급여절차

의료급여 절차

• 의료급여 이용 절차
  • 의료급여수급권자는 1차 의료급여기관에 의료급여를 우선 신청
  • 의료급여수급권자가 1차 의료급여기관 진료 중 2차 또는 3차의료급여기관 진료가 필요한 경우 진료담당 의사가 발급한 의료급여의뢰서를 7일이내에 해당 의료급여기관에 제출
    
• 의료급여 이용절차 예외(다음의 경우 2차 또는 3차 의료급여기관에 우선 의료급여를 신청가능)
  • ① 응급의료에관한법률 제2조 제1호에 해 당하는 응급환자인 경우
  • ② 분만의 경우
  • ③ 의료급여법시행령 제3조제2항 제1호 라목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀질환, 중중난치질환 또는 중증질환을 가진 사람이 의료급여를 받으려는 경우
  • ④ 제2차 의료급여 기관 또는 제3차 의료급여 기관에서 근무하는 수급권자가 그 근무하는 의료급여 기관에서 의료 급여를 받고자 하는 경우
  • ⑤ 「장애인복지법」 제32조의 규정에 따라 등록한 장애인이 「장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」 제3조제2호에 따른 보조기기를 지급받고자 하는 경우
  • ⑥ 전염병의 확산 등 긴급한 사유가 있어 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 기준에 따라 의료 급여를 받고자 하는 경우
  • ⑦ 「구강보건법」 제15조의2에 따른 장애인구강진료센터에서 의료급여를 받으려는 경우
  • ⑧ 단순물리치료가 아닌 작업치료·운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 사람이 재활의학과에서 의료급여를 받으려는 경우
  • ⑨ 한센병환자기 의료급여를 받으려는 경우
  • ⑩ 「장애인복지법」 제32조의 규정에 따라 등록한 장애인이 의료급여를 받으려는 경우
  • ⑪ 「국민건강보험법 시행령」 제45조제1호에 해당하는 지역의 의료급여수급권자가 의료급여를 받으려는 경우
  • ⑫ 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제14조 또는 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행령」 제8조에 따른 상이등급을 받은 사람이 의료급여를 받으려는 경우
  • ⑬ 15세 이하의 아동이 의료급여를 받으려는 경우
    ※①~⑦호의 경우 제2차 또는 제3차 의료급여기관에 신청 가능하고 ⑧~⑬호의 경우 제2차의료급여기관에 신청 가능
• 다음의 경우 노숙인 진료시설이 아닌 제1·2·3차 의료급여기관에 의료급여 신청가능
  • ① 노숙인 등이 응급의료에관한법률 제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우
  • ② 노숙인 등이 분만하는 경우

급여제한

의료급여제한

• 의료급여법 제15조 제1항 제1호
  • 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켜 의료급여법 제 7조의 규정에 의한 의료급여가 필요하게 된 경우
• 의료급여법 제15조 제1항 제2호
  • 수급권자가 정당한 이유 없이 이 법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

긴급지원

예기치 않은 위기상황으로 생계유지가 곤란한 저소득 가정에게 생계비와 의료비 등을 지원합니다.

지원절차

지원대상 및 선정기준

• 대상
  • 위기상황 발생으로 생계유지 등이 곤란한 저소득 가구
• 위기상황
  • 주소득자가 사망, 가출, 행방불명, 구금시설에 수용되는 등의 사유로 소득을 상실하고 가구소득이 최저생계비 이하인 경우
  • 중한 질병 또는 부상을 당한 경우
  • 가구구성원으로부터 방임, 유기되거나 학대 등을 당한 경우
  • 가정폭력을 당하여 가구구성원과 함께 원만한 가정생활이 곤란하거나 가구 구성원으로부터 성폭력을 당한 경우
  • 화재 등으로 인하여 거주하는 주택 또는 건물에서 생활하기 곤란하게 된 경우
    (화재 등이라 함은 화재, 산사태, 풍수해, 경매ㆍ공매로 거주지에서 강제로 나가게 되는 경우 등)
• • 소득기준 : 기준중위소득 75%(1인기준 1,280천원, 4인기준 3,460천원)이하
  • 재산기준 : 188백만원 이하 가구
  • 금융재산 : 500만원 이하

지원내용

• 위기상황에 처한 가정실태에 따라 생계비, 의료비, 주거비, 교육비 등 지원